ENFERMERIA Y ADHERENCIA
YADIRA PABON VARELA
Enfermera.
Especialista en Docencia Universitaria.
Magíster en Enfermería.
Docente Programa de Enfermería Universidad Cooperativa de Colombia
e-mail: yadypabon@hotmail.com.
De una u otra forma en el lenguaje común hay dos palabras que tienen que ver con cumplir órdenes o seguir prescripciones y recomendaciones de salud y/o terapéutica proporcionada por el profesional de la salud, como son acatamiento y adherencia. La primera, según el Diccionario de uso de la Lengua Española, conlleva tributo, sumisión, o respeto a una persona o a las órdenes, consejos, que provienen de ellas. Por su parte adherencia, palabra recomendada por la OMS, se corresponde con el término adhesión y significa mostrar conformidad con ciertas cosas o con la opinión de otros, apoyar su realización o cumplimiento.
Es así como Basterra[1] define la adherencia como el grado de conducta que tiene un paciente con relación a la toma de medicamentos, es decir cual es el seguimiento de la dieta o modificación de hábitos de vida con base a las instrucciones proporcionadas por un médico o un proveedor de cuidado de salud. Brannon (2002)[2] la define como sinónimo de cumplimiento y Gordis [3] como el punto por debajo del cual es poco probable se obtenga el resultado preventivo o terapéutico deseado. El problema de esta definición es que se debe saber qué porcentaje de la conducta recomendada se necesita para obtener el resultado deseado, hecho difícil de determinar, especialmente cuando hay factores externos (ambientales, culturales y socioeconómicos) que pueden influir en el resultado, independientemente del grado de cumplimiento del paciente.
Bonilla, apoyada en Kontz,[4] considera que las diversas definiciones teóricas que los investigadores presentan sobre este concepto reflejan el régimen de salud completo e involucran cualquier cuidado preventivo, terapéutico o de mantenimiento, y que todas son similares a la definición hecha por Haynes[5] en 1979 quién señala que adherencia o cumplimiento es el “grado al cual los pacientes siguen las instrucciones que se les da para realizar un tratamiento”. Trátese éste de tomar un medicamento, seguir una dieta, hacer cambios en un estilo de vida o seguir recomendaciones.
.
Aun cuando, según la OMS (2004),[6] el concepto de adherencia se viene manejando desde 1975, varios estudios han mostrado que en los países desarrollados la adherencia terapéutica, en pacientes que padecen enfermedades crónicas es del 50%, este padecimiento de las enfermedades crónicas se incrementa en los países en vía de desarrollo, dada la escasez de recursos sanitarios y las inequidades en el acceso a la atención de salud, deficiencia que se ha identificado como principal generador del control insatisfactorio de las complicaciones de las enfermedades crónicas, especialmente las cardiovasculares.
Entre las razones por las cuales los pacientes no cumplen con su tratamiento están la resistencia a aceptar un tratamiento riguroso y en ocasiones desagradable, la pérdida de fe en el tratamiento, la falta de motivación, la rápida recuperación, la falta de recursos para pagar los medicamentos, la irresponsabilidad u otros factores que, por lo general, tienden a ser culpa del paciente. Esto lleva a pensar entonces, que una de las estrategias necesarias es la conversación del personal de salud con el paciente para tener comprensión del estilo de vida y el posible compromiso con el plan de tratamiento, ya que al principio muchas personas se adhieren muy bien al tratamiento pero con el tiempo el paciente o se desinteresa o pierde la motivación para continuar los directrices del tratamiento.
Los estudios demuestran que los pacientes que toman correctamente los medicamentos logran mejores resultados, el incumplimiento al tratamiento constituye un problema en la salud pública, tanto por su extensión como por sus consecuencias clínicas y socio-económicas, de ahí la necesidad de una buena comunicación entre el personal de salud y el paciente, de que éste entienda lo que se le explica, los consejos que se le dan. Una deficiente comunicación entre el paciente y el personal de salud, bien sea por que su baja escolaridad o su avanzada edad ocasionan el olvido de las recomendaciones, o bien que el personal de salud en general no explique en forma correcta las indicaciones, conduce al rompimiento de adhesión al tratamiento. Adicionalmente, se debe hacer énfasis en la necesidad e importancia de seguir las indicaciones las cuales deben cumplirse en forma regular y continua, y no interrumpirse sino con explícita autorización médica y con la debida supervisión del profesional de la salud.
Teorías de la adherencia terapéutica. Los resultados de las investigaciones sobre el cumplimiento se han usado para elaborar modelos de comportamiento orientados a superar los obstáculos señalados y mejorar la observancia de los tratamientos médicos. Según Homedes y Ugalde (1994) [7] algunos ejemplos son el modelo de creencias relacionadas con la salud (Health Belief Model) impulsado por Becker et al (1979), el modelo cognoscitivo (Cognitive Model) y el modelo de decisiones sobre la salud (Health Decision Model) desarrollado por Eraker et al (1984).
El “Modelo de las creencias de la salud”, es una teoría sostenida en cuatro creencias interactivas que influyen en el cumplimiento de los comportamientos relacionados con la salud como son A) la susceptibilidad generada por las consecuencias negativas a la falta de cumplimiento, B) la gravedad percibida de estas consecuencias, C) la relación percibida entre costos y beneficio que presentan los comportamientos de adherencia D) las barreras percibidas para incorporar comportamientos de adherencia en el estilo de vida personal.
La teoría comportamental hace énfasis en la importancia del refuerzo positivo y negativo como mecanismo para influir en el comportamiento. La perspectiva cognoscitiva trata de integrar las variables del entorno y las respuestas cognoscitivas del individuo a las amenazas para la salud; los pacientes crean representaciones personales de las amenazas de la salud y los modelos de la enfermedad y de su tratamiento, son estos los que guían su toma de decisiones y comportamientos.
Otro modelo que destaca el informe de la OMS es el modelo de aptitudes de información – motivación – comportamiento (IMC). La motivación engloba actitudes personales hacia la adherencia, el apoyo social percibido, la norma o la percepción subjetiva que tiene el paciente sobre como podrían comportarse otros con ese trastorno médico. Algunos autores consideran que para incrementar la adherencia terapéutica se debe partir de la instrucción y preparación del profesional de la salud en el desarrollo de comunicaciones persuasivas, afectivas y eficaces; simplificar los regímenes terapéuticos (dosis, horarios); así como programar la frecuencia de las visitas del paciente, la aplicación de refuerzos selectivos de las conductas de salud y los contratos conductuales.
Estrategias de Enfermería
El conocimiento del porqué las personas en riesgo de padecer enfermedad cardiovascular, se adhieren o no a las recomendaciones y prescripciones terapéuticas le permite a enfermería la posibilidad de poder contar con bases para desarrollar las estrategias a seguir en los programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
Fleury (1992) dice que el papel de la enfermera es ayudar al individuo a que entienda, adopte y mantenga prácticas, en su estilo de vida, que le ayuden a disminuir riesgos e incapacidades, por eso es esencial que la enfermera desarrolle el conocimiento que se requiere para ayudar a individuos y familias a que inicien y mantengan comportamientos congruentes con los esfuerzos que se hacen para reducir los riesgos.
Claro está que, por la complejidad de la conducta humana, es necesario desarrollar, según Cosolvo (1990), una base teórica que permita entender la relación que hay entre los diferentes factores que influyen en la motivación individual [8] y así poder desplegar estrategias de promoción, prevención e intervención más efectivas, para disminuir los niveles de morbilidad en personas con enfermedades crónicas, promoviendo la adherencia a los tratamientos.
BIBLIOGRAFIA
BASTERRA M. El cumplimiento terapéutico. Pharm Care Esp 1999.
BONILLA, Claudia. Diseño de un Instrumento para evaluar los factores que influyen en la adherencia a tratamientos farmacológicos y no farmacológicos en personas que presentan factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y validez de contenido del mismo. Tesis para obtener el titulo de Maestría en Enfermería. Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Enfermería. Bogotá 2006.
BRANNON, L. et al. Psicología de la salud. España. Paraninfo. Learning, 2002.
GORDIS L. Methodological issues in the measurement of patient compliance. En Sackett DL, Haynes RB, Eds. Compliance with therapeutic regimens. Baltimore: Johns Hopkins; 1976.
HAYNES R. Determinants of compliance: The disease and the mechanics of treatment. Compliance in health Care. Baltimore. MD, Johns Hopkins. University Press.1979.
HOMEDES, N, Ugalde, A. ¿Qué sabemos del cumplimiento de los tratamientos médicos en el tercer mundo? Boletín de la oficina sanitaria panamericana.
KONTZ, M. A proposed model for assessing compliance with the unitary man/women framework based on an analysis or the concept of compliance. En Bonilla,
ORAGANIZACION Mundial de la Salud. Adherencia a los tratamientos a largo plazo.
[1] Basterra, M. El cumplimiento terapéutico. Pharm Care Esp. 1999, p. 97.
[2] Brannon, L. et al. Psicología de la salud. España. Paraninfo. Learning, 2002, p. 109
[3] Gordis, L. Methodological issues in the measurement of patient compliance. En Sackett DL, Haynes RB, Eds. Compliance with therapeutic regimens. Baltimore: Johns Hopkins; 1976.
[4] Kontz, M. A proposed model for assessing compliance with the unitary man/women framework based on an analysis or the concept of compliance. En Bonilla, C. p. 94.
[5] Haynes, R. Determinants of compliance: The disease and the mechanics of treatment. Compliance in health Care. Baltimore. MD, Johns Hopkins. University Press.1979.
[6] Organización Mundial de la Salud. Adherencia a los tratamientos a largo plazo. Op cit., p.35
[7] Homedes, N, Ugalde, A. ¿Qué sabemos del cumplimiento de los tratamientos médicos en el tercer mundo? Boletín de la oficina sanitaria panamericana. 116. 1994.
[8] Las teorías motivacionales han sido paradigma para proponer cambios en los hábitos y estilos de vida, entre ellas la “teoría de modelo de creencia de Salud” que se derivó originalmente de la “teoría de nivel de aspiración de Leguen”
YADIRA PABON VARELA
Enfermera.
Especialista en Docencia Universitaria.
Magíster en Enfermería.
Docente Programa de Enfermería Universidad Cooperativa de Colombia
e-mail: yadypabon@hotmail.com.
De una u otra forma en el lenguaje común hay dos palabras que tienen que ver con cumplir órdenes o seguir prescripciones y recomendaciones de salud y/o terapéutica proporcionada por el profesional de la salud, como son acatamiento y adherencia. La primera, según el Diccionario de uso de la Lengua Española, conlleva tributo, sumisión, o respeto a una persona o a las órdenes, consejos, que provienen de ellas. Por su parte adherencia, palabra recomendada por la OMS, se corresponde con el término adhesión y significa mostrar conformidad con ciertas cosas o con la opinión de otros, apoyar su realización o cumplimiento.
Es así como Basterra[1] define la adherencia como el grado de conducta que tiene un paciente con relación a la toma de medicamentos, es decir cual es el seguimiento de la dieta o modificación de hábitos de vida con base a las instrucciones proporcionadas por un médico o un proveedor de cuidado de salud. Brannon (2002)[2] la define como sinónimo de cumplimiento y Gordis [3] como el punto por debajo del cual es poco probable se obtenga el resultado preventivo o terapéutico deseado. El problema de esta definición es que se debe saber qué porcentaje de la conducta recomendada se necesita para obtener el resultado deseado, hecho difícil de determinar, especialmente cuando hay factores externos (ambientales, culturales y socioeconómicos) que pueden influir en el resultado, independientemente del grado de cumplimiento del paciente.
Bonilla, apoyada en Kontz,[4] considera que las diversas definiciones teóricas que los investigadores presentan sobre este concepto reflejan el régimen de salud completo e involucran cualquier cuidado preventivo, terapéutico o de mantenimiento, y que todas son similares a la definición hecha por Haynes[5] en 1979 quién señala que adherencia o cumplimiento es el “grado al cual los pacientes siguen las instrucciones que se les da para realizar un tratamiento”. Trátese éste de tomar un medicamento, seguir una dieta, hacer cambios en un estilo de vida o seguir recomendaciones.
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Aun cuando, según la OMS (2004),[6] el concepto de adherencia se viene manejando desde 1975, varios estudios han mostrado que en los países desarrollados la adherencia terapéutica, en pacientes que padecen enfermedades crónicas es del 50%, este padecimiento de las enfermedades crónicas se incrementa en los países en vía de desarrollo, dada la escasez de recursos sanitarios y las inequidades en el acceso a la atención de salud, deficiencia que se ha identificado como principal generador del control insatisfactorio de las complicaciones de las enfermedades crónicas, especialmente las cardiovasculares.
Entre las razones por las cuales los pacientes no cumplen con su tratamiento están la resistencia a aceptar un tratamiento riguroso y en ocasiones desagradable, la pérdida de fe en el tratamiento, la falta de motivación, la rápida recuperación, la falta de recursos para pagar los medicamentos, la irresponsabilidad u otros factores que, por lo general, tienden a ser culpa del paciente. Esto lleva a pensar entonces, que una de las estrategias necesarias es la conversación del personal de salud con el paciente para tener comprensión del estilo de vida y el posible compromiso con el plan de tratamiento, ya que al principio muchas personas se adhieren muy bien al tratamiento pero con el tiempo el paciente o se desinteresa o pierde la motivación para continuar los directrices del tratamiento.
Los estudios demuestran que los pacientes que toman correctamente los medicamentos logran mejores resultados, el incumplimiento al tratamiento constituye un problema en la salud pública, tanto por su extensión como por sus consecuencias clínicas y socio-económicas, de ahí la necesidad de una buena comunicación entre el personal de salud y el paciente, de que éste entienda lo que se le explica, los consejos que se le dan. Una deficiente comunicación entre el paciente y el personal de salud, bien sea por que su baja escolaridad o su avanzada edad ocasionan el olvido de las recomendaciones, o bien que el personal de salud en general no explique en forma correcta las indicaciones, conduce al rompimiento de adhesión al tratamiento. Adicionalmente, se debe hacer énfasis en la necesidad e importancia de seguir las indicaciones las cuales deben cumplirse en forma regular y continua, y no interrumpirse sino con explícita autorización médica y con la debida supervisión del profesional de la salud.
Teorías de la adherencia terapéutica. Los resultados de las investigaciones sobre el cumplimiento se han usado para elaborar modelos de comportamiento orientados a superar los obstáculos señalados y mejorar la observancia de los tratamientos médicos. Según Homedes y Ugalde (1994) [7] algunos ejemplos son el modelo de creencias relacionadas con la salud (Health Belief Model) impulsado por Becker et al (1979), el modelo cognoscitivo (Cognitive Model) y el modelo de decisiones sobre la salud (Health Decision Model) desarrollado por Eraker et al (1984).
El “Modelo de las creencias de la salud”, es una teoría sostenida en cuatro creencias interactivas que influyen en el cumplimiento de los comportamientos relacionados con la salud como son A) la susceptibilidad generada por las consecuencias negativas a la falta de cumplimiento, B) la gravedad percibida de estas consecuencias, C) la relación percibida entre costos y beneficio que presentan los comportamientos de adherencia D) las barreras percibidas para incorporar comportamientos de adherencia en el estilo de vida personal.
La teoría comportamental hace énfasis en la importancia del refuerzo positivo y negativo como mecanismo para influir en el comportamiento. La perspectiva cognoscitiva trata de integrar las variables del entorno y las respuestas cognoscitivas del individuo a las amenazas para la salud; los pacientes crean representaciones personales de las amenazas de la salud y los modelos de la enfermedad y de su tratamiento, son estos los que guían su toma de decisiones y comportamientos.
Otro modelo que destaca el informe de la OMS es el modelo de aptitudes de información – motivación – comportamiento (IMC). La motivación engloba actitudes personales hacia la adherencia, el apoyo social percibido, la norma o la percepción subjetiva que tiene el paciente sobre como podrían comportarse otros con ese trastorno médico. Algunos autores consideran que para incrementar la adherencia terapéutica se debe partir de la instrucción y preparación del profesional de la salud en el desarrollo de comunicaciones persuasivas, afectivas y eficaces; simplificar los regímenes terapéuticos (dosis, horarios); así como programar la frecuencia de las visitas del paciente, la aplicación de refuerzos selectivos de las conductas de salud y los contratos conductuales.
Estrategias de Enfermería
El conocimiento del porqué las personas en riesgo de padecer enfermedad cardiovascular, se adhieren o no a las recomendaciones y prescripciones terapéuticas le permite a enfermería la posibilidad de poder contar con bases para desarrollar las estrategias a seguir en los programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
Fleury (1992) dice que el papel de la enfermera es ayudar al individuo a que entienda, adopte y mantenga prácticas, en su estilo de vida, que le ayuden a disminuir riesgos e incapacidades, por eso es esencial que la enfermera desarrolle el conocimiento que se requiere para ayudar a individuos y familias a que inicien y mantengan comportamientos congruentes con los esfuerzos que se hacen para reducir los riesgos.
Claro está que, por la complejidad de la conducta humana, es necesario desarrollar, según Cosolvo (1990), una base teórica que permita entender la relación que hay entre los diferentes factores que influyen en la motivación individual [8] y así poder desplegar estrategias de promoción, prevención e intervención más efectivas, para disminuir los niveles de morbilidad en personas con enfermedades crónicas, promoviendo la adherencia a los tratamientos.
BIBLIOGRAFIA
BASTERRA M. El cumplimiento terapéutico. Pharm Care Esp 1999.
BONILLA, Claudia. Diseño de un Instrumento para evaluar los factores que influyen en la adherencia a tratamientos farmacológicos y no farmacológicos en personas que presentan factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y validez de contenido del mismo. Tesis para obtener el titulo de Maestría en Enfermería. Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Enfermería. Bogotá 2006.
BRANNON, L. et al. Psicología de la salud. España. Paraninfo. Learning, 2002.
GORDIS L. Methodological issues in the measurement of patient compliance. En Sackett DL, Haynes RB, Eds. Compliance with therapeutic regimens. Baltimore: Johns Hopkins; 1976.
HAYNES R. Determinants of compliance: The disease and the mechanics of treatment. Compliance in health Care. Baltimore. MD, Johns Hopkins. University Press.1979.
HOMEDES, N, Ugalde, A. ¿Qué sabemos del cumplimiento de los tratamientos médicos en el tercer mundo? Boletín de la oficina sanitaria panamericana.
KONTZ, M. A proposed model for assessing compliance with the unitary man/women framework based on an analysis or the concept of compliance. En Bonilla,
ORAGANIZACION Mundial de la Salud. Adherencia a los tratamientos a largo plazo.
[1] Basterra, M. El cumplimiento terapéutico. Pharm Care Esp. 1999, p. 97.
[2] Brannon, L. et al. Psicología de la salud. España. Paraninfo. Learning, 2002, p. 109
[3] Gordis, L. Methodological issues in the measurement of patient compliance. En Sackett DL, Haynes RB, Eds. Compliance with therapeutic regimens. Baltimore: Johns Hopkins; 1976.
[4] Kontz, M. A proposed model for assessing compliance with the unitary man/women framework based on an analysis or the concept of compliance. En Bonilla, C. p. 94.
[5] Haynes, R. Determinants of compliance: The disease and the mechanics of treatment. Compliance in health Care. Baltimore. MD, Johns Hopkins. University Press.1979.
[6] Organización Mundial de la Salud. Adherencia a los tratamientos a largo plazo. Op cit., p.35
[7] Homedes, N, Ugalde, A. ¿Qué sabemos del cumplimiento de los tratamientos médicos en el tercer mundo? Boletín de la oficina sanitaria panamericana. 116. 1994.
[8] Las teorías motivacionales han sido paradigma para proponer cambios en los hábitos y estilos de vida, entre ellas la “teoría de modelo de creencia de Salud” que se derivó originalmente de la “teoría de nivel de aspiración de Leguen”
